Jam : 09.00 WIB
Data S
Nama : Ny. J Nama : Tn. Y
Umur : 23 tahun Umur : 24 tahun
Alamat : Cikarang Alamat : Cikarang
Ibu mengatakan :
- Mules-mules sering dan sudah keluar lendir darah sejak jam 20.00 wib
- HPHT 15 mei 2011, lama haid 5 hari, 2 kali ganti pembalut, kontensitas cair. Haid sebelumnya 20 april 2011, lama haid 3 hari, 2 kali ganti pembalut, kontensitas cair.
- Gerakan janin aktif, sering, lebih dari 10 kali dalam sehari
- Tidak memiliki riwayat penyakit sistemik (asma, jantung, ginjal)
- Tidak memiliki riwayat keturunan (diabetes melitus, hipertensi)
- Tidak
ada keluhan selama kehamilan seperti sakit kepala hebat, nyeri pada ulu
hati, pandangan berkunang-kunang, oedem anasarka, perdarahan
pervaginam.
- Terakhir BAK dan BAB pukul 05.00 WIB.
- Istirahat siang 1 jam dan malam 8 jam.
- Seksualitas seminggu 1 kali, tidak ada keluhan nyeri, pengeluaran lendir.
- Sudah imunisasi TT lengkap
- Ini kehamilan pertama, belum pernah keguguran.
- Belum memakai alat kontrasepsi.
- Aktifitas sehari-hari Ibu Rumah Tangga (nyuci, ngepel, nyetrika)
- Keluarga tidak ada yang merokok di rumah.
- Tidak meminum jamu-jamuan.
- Mengganti celana dalam 2-3 x/ hari
- Pernikahan sah, 1 x, lamanya -/+ 3 bulan.
Data O
Ku : Baik
Ks : komposmentis
Ke : stabil
TTV
TD : 120/80 mmhg
S : 36,5˚c
R : 22x/menit
N : 80 x/menit
Pemeriksaan fisik
Kepala : bersih, tidak ada ketombe, rambut tidak rontok
Muka : tidak oedem, tidak pucat
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, simetris
Hidung : tidak ada serumen, tidak ada polip
Telinga : tidak ada serumen, simetris
Mulut : bersih, tidak ada epulis, tidak ada karies
Leher : tidak ada pembesarab kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran tyroid
Ketiak : tidak ada nyeri, tidak ada benjolan
Dada
: paru-paru tidak ada bunyi sweezing dan ronchi, jantung tidak ada
bunyi murmur, puting susu menonjol, simetris, ada pengeluaran kolostrum
Abdomen : tidak ada bekas SC, linea alba, striae albican
TFU : 30 cm
Leopode 1 : teraba bagian janin bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
Leopode 2 : Kanan : kecil-kecil banyak menonjol (ekstermitas)
Kiri : teraba bagian janin keras, panjang, memapan (punggung)
Leopode 3: teraba bagian janin bulat, keras, sudah tidak melenting lagi (kepala)
Leopode 4 : divergen, teraba 3/5 bagian.
Leopode 4 : divergen, teraba 3/5 bagian.
PM : 3 jari sebelah kiri bawah pusat
DDJ : 140 x/menit
TBBJ : (30-13) x 155 x 1 gram = 2635 gram
His : 4x/10’/45’’, Relaksasi baik.
Anogenital :
VV : tidak ada kelainan (PMS), tidak ada pembesaran kelenjar bartolin, tidak ada varises.
Porsio : sudah tidak teraba
Pembukaan : lengkap 7 cm
Ketuban : positif
Fresentasi : kepala
Posisi : belum diketahui
Penurunan : hodge III
Molase : tidak ada
Ekstermitas atas dan bawah ; tidak ada oedem, simetris, tidak ada kelainan
CVAT : tidak ada nyeri
Punggung : lordosis gravidarum
Pemeriksaan penunjang :
HB : 10 gram%
Gol darah : O
Reshus : positif
Urine protein : negatif
Urine reduksi : negatif
Data A
G1 P0 A0 usia kehamilan 38 minggu 6 hari, inpartu, kala I, fase aktif
Janin tunggal, hidup, intra uteri, presentasi kepala
Data P
- Memberikan ibu informed consent akan di lakukannya pemeriksaan, ibu setuju.
- Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa janin dan ibu dalam keadaan baik, pembukaan sudah 7 cm. Ibu mengerti
- Memberitahu ibu untuk mobilisasi disekitar kamar, ibu melaksanakan saran bidan.
- Menawarkan ibu pendamping persalinan, ibu memilih suami.
- Menawarkan ibu posisi persalinan, ibu pilih setengah duduk
- Memberikan ibu nutrisi bubur 1 pirirng dan hidrasi the manis 1 gelas. Ibu mau makan dan minum.
- Memberitahu ibu jika merasa ingin BAK atau BAB bisa di kamar mandi, ibu mengerti.a
- Menjelaskan kepada ibu persalinan adalah alamian bagi semua wanita.
- Mengajarkan
ibu relaksasi bila tidak ada kontraksi, dengan menghirup udara dari
hidung dan mengeluarkan dari mulut, dan jangan meneran atau mengedan terlebih dahulu, ibu mengerti penjelasan bidan.
- Memberitahu ibu untuk berdo’a.
- Persiapan alat.
- Observasi setiap 30 menit untu DJJ, His, Nadi. Dan setiap 4 jam Pembukaan, TTV.
09.30 : DJJ : 145 x/menit, His : 4x/10’/45”, Nadi : 85 x/menit.
10.00 : DJJ : 140 x/menit, His : 4x/10’/43”, Nadi : 80 x/menit.
10.30 : DJJ : 150 x/menit, His : 4x/10’/44”, Nadi : 75 x/menit.
11.00 : DJJ : 145 x/menit, His : 5x/10’/45”, Nadi : 80 x/menit
11.30 : DJJ : 140 x/menit, His : 5x/10’/42”, Nadi : 82 x/menit
- Evaluasi partograf
Kala II
Jam : 12.00 WIB
Jam : 12.00 WIB
Data S
Ibu mengatakan
· Ada dorongan untuk meneran
· Sakit bagian pinggang menjalar kearah depan
· Mules semakin sering, seperti mau BAB
· Keluar lendir bercampur darah belum keluar air-air
Data O
KU : Baik
KS : Composmentis
KE : Stabil
His : 5x/10’/50”
Relaksasi : Baik
DJJ : 145X/menit
Anogenital :
VV : tidak ada kelainan (PMS), tidak ada pembesaran kelenjar bartolin, tidak ada varises.
Porsio : sudah tidak teraba
Pembukaan : lengkap 10 cm
Ketuban : positif
Fresentasi : kepala
Posisi : belum diketahui
Penurunan : hodge III +
Molase : tidak ada
Data A
G1 P0 A0 usia kehamilan 38 minggu lebih 6 hari, inpartu, kala II
Janin tunggal, hidup, intra uteri, presentasi kepala
Data P
- Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap, ibu sudah bisa melakukan persalinan.
- Mendekatkan alat
- Menghadirkan pendamping, suaminya.
- Mengatur posisi ibu, setengah duduk.
- Mengajarkan cara meneran, tarik nafas dari hidup lalu mengedan seperti mau BAB. Jika ibu lelah ibu dapat relaksasi (tarik nafas dari hidung, hembuskan dari mulut) dan memberikan hidrasi oleh pendamping. Ibu dan pendamping mengerti.
- Melakukan amniotomi, ketuban pecah jernih, barbau khas (amis), tidak ada yang menyertai seperti lanugo, ekstremitas, tali pusat, banyaknya 500 cc.
- Pimpin persalinan dengan cara 58 langkah dan manuver.
- Lahirkan bayi pukul 12.45 WIB
- Nilai sepintas bayi baru lahir tonus otot positif, tangisan positif, warna kulit kemerahan.
- Menghangatkan bayi dan mengeringkan.
- Mengecek adakah janin kedua.
- Menginformasikan ibu bahwa akan disuntik oksitosin
- Menyuntik oksitosin 10 unit secara IM
- Mengganti handuk pada bayi
- Menjepit dan memotong tali pusat
- Membantu ibu untuk IMD selama 1 jam
- Dokumentasi dan evaluasi
Kala III
Jam : 13.00
Data S
Ibu mengatakan
- Senang atas kelahiran bayinya
- Masih merasa mules-mules
Data O
KU : baik
KS : Composmentis
KE : Stabil
Abdomen : Uterus globuler
TFU : setinggi pusat
Kontraksi : baik
Plasenta : belum lahir
Anogenital : Ada semburan darah tiba-tiba
Perdarahan : 120 cc
Data A
P1 A0 inpartu kala III
Data P
- Memberitahu ibu plasenta belum lahir, dan akan segera dilakukan pengeluaran plasenta.
- Melakukan menjemen aktif kala III
- Peregangan tali pusat terkendali dan Mengeluarkan plasenta dengan cara dorso cranial.
- Lahirkan plasenta pukul 13.15
- Masase fundus uteri 15 x selama 15 detik
- Mengidentifikasi plasenta
panjang tali pusat :50 cm, tebal 2 cm, kotiledon 19, diameter 16 cm, insersi tali pusat marginalis.
- Mengecek laserasi jalan lahir, laserasi grade 2 .
- Melakukan hackting
- Dokumentasi
Kala IV
Jam : 13. 30
Data S
Ibu mengatakan
- Merasa lelah
- Masih sedikit mules
Data O
KU : baik
KS : composmentis
KE : stabil
TTV
TD : 120/80 mmHg
S : 37,5˚c
N : 82 x/ menit
Rr : 20x/menit
TFU : setinggi pusat
Kontraksi : baik
Kandung kemih : penuh
Perdarahan 50 cc
Data A
P1 A0 inpartu kala IV
Data P
- Menjelaskan hasil pemeriksaan keadaan ibu baik
- Memberitahu ibu untuk melakukan pemeriksaan setelah persalinan selama 2 jam.
1
jam pertama setiap 15 menit dan 1 jam selanjutnya setiap 30 menit, yang
akan diperiksa TD, nadi, suhu, TFU, Kontraksi, kandung kemih, dan
perdarahan. Ibu mengerti dan setuju akan dilakukan pemeriksaan
- Memberikan ibu hidrasi teh manis, ibu mau meminumnya.
- Menawarkan ibu untuk istirahat
- Membersihkan tempat bersalin dengan air klorin dan DTT
- Membersihkan ibu dan mengganti pakaian yang bersih.
- Membereskan alat
- Dekontaminasi alat dilarutan klorin 0,5 %
- Melengkapi hasil dokumentasi
Posting Komentar